Thứ Ba, ngày 20 tháng 12 năm 2011

THỦ TỤC HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH Y KHOA


A. Hồ sơ giám định lần đầu:
1/ Tai nạn lao động (TNLĐ) :
          a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1).
b) Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định hiện hành. Trường hợp bị tai nạn giao thông (TNGT)được xác định là TNLĐ thì có thêm bản sao biên bản TNGT;
c) Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo quy định của Bộ Y tế (bản sao).
d) Giấy ra viện theo quy định của Bộ Y tế (bản sao). Trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật do TNLĐ.
Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại điểm b, c, d Khoản 1, mục này để Hội đồng GĐYK đối chiếu.
2/ Bệnh nghề nghiệp
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1).;
b) Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo quy định hiện hành.
3/ Thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1). Trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, cơ quan BHXH tỉnh cấp giấy giới thiệu theo mẫu quy định.
b) Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2)..
c) Tóm tắt hồ sơ của người lao động (Phụ lục số 3).
4/ Thực hiện chế độ tử tuất:
a) Giấy đề nghị giám định.
b) Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh.
B. Hồ sơ giám định lại do thương tật, bệnh nghề nghiệp tái phát:
1/ Thương tật tái phát do tai nạn lao động:
a) Giấy đề nghị giám định;
b) Giấy giới thiệu của Bảo hiểm xã hội tỉnh cấp;
c) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát : Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế (bản sao). Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do TNLĐ (bản sao).
d) Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước;
Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại điểm c, d Khoản 1 mục này để Hội đồng GĐYK đối chiếu.
2. Bệnh nghề nghiệp tái phát:
a) Giấy đề nghị giám định;
b) Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH tỉnh cấp;
c) Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo quy định;
d) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp tái phát: Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế (bản sao). Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú do bệnh nghề nghiệp tái phát (bản sao);
đ) Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước (bản sao).
Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại điểm d, đ Khoản 2 mục này để Hội đồng GĐYK đối chiếu.
C. Hồ sơ giám định tổng hợp
1. Giấy đề nghị giám định;
2. Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH tỉnh cấp;
3. Bản gốc Biên bản giám định Y khoa các lần giám định trước (đối với các trường hợp đã giám định).
4. Những trường hợp khám giám định tổng hợp do TNLĐ lần đầu, hồ sơ như quy định tại khoản 1, mục A của quy định này.
5. Những trường hợp khám giám định tổng hợp do bệnh nghề nghiệp lần đầu, hồ sơ như tại Khoản 2, Mục A của quy định này.
D. Hồ sơ giám định khiếu nại
1. Đơn khiếu nại về kết quả giám định của đương sự; hoặc công văn của người sử dụng lao động hoặc các tổ chức khác;
2. Hồ sơ giám định do người sử dụng lao động hoặc cơ quan BHXH tỉnh cấp đã gửi đến Hội đồng GĐYK;
3. Hồ sơ giám định của Hội đồng GĐYK bị khiếu nại (bản sao);
4. Biên bản Giám định Y khoa của Hội đồng GĐYK bị khiếu nại (bản sao);
Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại Khoản 3, Khoản 4 mục này để Hội đồng GĐYK đối chiếu./.   

                                                                                                  
Phụ lục 1

     ...........Đơn vị chủ quản.........................
     ............Đơn vị quản lý...........................
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
              Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                          
                   Số: ………/GGT
      Khánh Hòa, ngày…  …tháng…… năm 20...


GIẤY GIỚI THIỆU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05. 4. 2010 của Bộ Y tế)

Kính gửi:  Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Khánh Hòa.

.............................(tên cơ quan,đơn vị giới thiệu)....................................
Trân trọng giới thiệu:................................................................Giới tính: nam , nữ
Sinh ngày……. tháng…...năm……..   Số Sổ BHXH: ...............................................
Số CMND……................cấp ngày……...tháng……...năm……...tại ……..............
Địa chỉ hiện tại: ........................................................................................................
Nghề nghiệp: ......................................................... Chức vụ: ..................................
Là cán bộ/ nhân viên/của ........................................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Khánh Hòa để giám định mức suy giảm KNLĐ:
  §        Giám định :  lần đầu      tái phát        tổng hợp        khiếu nại
  §        Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/ bệnh nghề nghiệp              
2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động       
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                  
 Trân trọng cảm ơn!

Các giấy tờ kèm theo, gồm có:
  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động
  Đơn khiếu nại
  Biên bản điều tra tai nạn lao động
  Giấy chứng nhận thương tích
  Giấy ra viện
  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp
 Tóm tắt hồ sơ của người lao động
  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động
 Biên bản GĐYK các lần khám trước
                     GIÁM  ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu .
                                                                                            
Phụ lục 2

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)


                                  Kính gửi:  Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Khánh Hòa

Tên tôi là  ............................................................................giới tính:   nam  , nữ
Sinh ngày …....... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ..................................
Số CMND ………......cấp ngày …....... tháng …..... năm …....... tại ........................
Địa chỉ hiện tại: ..........................................................................................................
Nghề nghiệp: ..................................................... Chức vụ: ........................................
Là cán bộ/nhân viên của .............................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật:   .................................................................................
..................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
   §        Giám định :    lần đầu             tái phát               tổng hợp        
   §        Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động                                   
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                       
3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                   
4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng      □ 

Mc đích giám đnh: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo qui định hiện hành.
           
         Người sử dụng lao động                                           Người viết giấy đề nghị
           (Ký, ghi rõ họ tên)                                                    (Ký tên, đóng dấu)
           

                                                                                                           
               Phụ lục 3

  ............ Đơn vị chủ quản..................
  .............Đơn vị quản lý.....................
    CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                  Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
                Số: ………/GGT
     ……………, ngày……….tháng…..… năm  20…



TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)


I. THÔNG TIN CHUNG              
Họ và tên: .................................................................................Giới tính:   nam        nữ
Năm sinh: ngày ............ tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH: ...................................
Số CMND ......................, cấp ngày ........... tháng ........... năm ........... tại ........................
Địa chỉ hiện tại: ..................................................................................................................
Nghề nghiệp: .......................................................  Chức vụ: .............................................
Bậc nghề: ..................................................... Mức lương: .................................................
Đơn vị công tác: ................................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH :     số năm  …...........................số tháng …...............................
II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khoẻ, lao    
động trong 5 năm trở lại đây)
 
Năm
Tên bệnh, tật
Đã được điều trị tại
Thời gian điều trị





















III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................


             ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN
                   (Ký tên, đóng dấu)
                                                   
   ĐẠI DIỆN Y TẾ      
 (Ký, ghi rõ chức danh)   
                      THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ  
                QUẢN LÝ  NGƯỜI LAO ĐỘNG


                                                                                         




   Tên đơn vị chủ quản                                   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Đơn vị xảy ra tai nạn                                             Độc  lập - Tự  do - Hạnh  phúc                                                                          

                                                                                …………………,ngày…… tháng…… năm 20…….
            MẪU


BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG



1.  Tên ,địa chỉ cơ sở xảy ra tai nạn lao động:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
2.  Ngành quản lý :
.........................................................................................................................................................
3.  Địa phương :
…………………………………………………………………………………………………….
4.  Thành phần đòan điều tra:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
5.  Sơ lượt lý lịch người bị nạn:
     -  Họ và tên :………………………………;    -  Giới tính:……… ;          -  Tuổi :………….
     -  Nghề nghiệp :…………………………...;    -  Năn công tác : ,……………………………       
     -  Thang bậc lương :………………………;    -  Tuổi nghề :…………………………………
     -  Lọai lao động:……………………….…;     -  Nơi làm việc:……………………………….
     -  Thường trú :....................................................................................................................................
     -  Hòan cảnh gia đình :
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
    -  Đã huấn luyện KTAT chưa :…………………………………………………………………
6.  Thông tin về vụ tai nạn :
    -  Tai nạn xảy ra hồi………….giờ ………phút ngày………tháng …….. năm 20…………..
    -  Giờ bắt đầu làm việc/số giờ làm việc cho đến khi xảy ra tai nạn : ……………….. giờ /
    -  Địa điểm xảy ra tai nạn :   …………………………………………………………………...
7.  Diễn biến của vụ tai nạn:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

8.  Tình trạng thương tích :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
9.  Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
10.  Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
11.  Biện pháp ngăn ngừa TNLĐ tương tự hoặc tái diễn:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

12.  Chi phí và thiệt hại do TNLĐ :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

13.  Kết luận về những người có lỗi,đề nghị hình thức xử lý:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................



NHỮNG NGƯỜI THAM GIA                  ĐẠI DIỆN                   TRƯỞNG ĐÒAN ĐIỀU TRA
         ĐIỀU TRA  TNLĐ                  BCH CÔNG ĐÒAN CS